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Votre assurance Santé

Fonctionnement de la complémentaire santé

Les remboursements effectués par les sociétés d'assurances, les mutuelles ou associations, en complément des frais de santé peuvent varier beaucoup en fonction du mode de calcul retenu.
Ces remboursements sont presque toujours exprimés en pourcentages...
Mais de quoi ? Des frais réels ? Du tarif de convention ? Du remboursement de la sécurité sociale ? Viennent-ils en plus ou en moins de ce que verse cette dernière ? De quoi brouiller toute comparaison !

Ils sont variables selon les formules proposées.
Ils s'échelonnent de 100 % des tarifs de la sécurité sociale, formule correspondant aux contrats de base, jusqu'à 200%, voir 300 % de ces mêmes tarifs ou parfois même aux frais réels pour certaines.
Si le médecin pratique un dépassement d'honoraires, celui-ci ne sera couvert, partiellement ou totalement, que si la complémentaire maladie prévoit un remboursement sur une base plus élevée : 100 %, 200 %, 300 %.
Demander à l'organisme choisi d'expliquer ce qu'il reversera si vous consultez un médecin en honoraires libres dont les consultations s'élèvent à 40, 60 ou 80 euros.
Faire ensuite des simulations qui vous permettront de mieux comprendre les différences.
Vous trouverez ci-après, pour le régime commun de la Sécurité Sociale, un exemple concret de remboursement de prothèse dentaire (une couronne), en fonction du mode de calcul retenu. Bien entendu, les résultats varient !

Exemple : Remboursement d’une prothèse couronne dentaire

Coût de la couronne : 457,35 €.
Tarif de convention : 107,50 €.
Remboursement SS : 75,25 € (soit 70 % du TC)
Ticket modérateur : 32,25 euros.
Dépassement tarif SS : 349,85 euros.

1- Principe

Salarié, vous cotisez au régime général de la Sécurité sociale, géré par la CNAM (Caisse Nationale d'assurance Maladie). Vous avez donc droit, comme 85% des français, aux prestations de base.
Ces prestations consistent en un remboursement d’un tarif de base négocié avec les professionnels de santé ou défini par arrêté.

2- Le conventionnement

Votre médecin est conventionné ou non conventionné, selon qu’il a adhéré ou non à la Convention passée entre les médecins et la Sécurité Sociale.
S’il est non conventionné, ses honoraires sont “libres” et les remboursements sont extrêmement faibles.

S’il est conventionné, il peut être de secteur 1 ou de secteur 2.

En secteur 1, le médecin applique obligatoirement le tarif prévu par la convention avec, depuis juillet 2005, une majoration possible selon les spécialités, l’âge du patient, la répétition des actes (affection de longue durée), et le respect du parcours de soin. Le taux de remboursement est de 70% et de seulement 60% hors parcours de soin. Même pour les médecins conventionnés, lorsque la Sécurité sociale rembourse des frais médicaux, il reste une somme à votre charge.

C’est le Ticket Modérateur, qui est égal au tarif de convention moins les remboursements du régime général.

En secteur 2, le médecin peut pratiquer des tarifs avec dépassement d’honoraires, plus élevés que le tarif de convention.

3 - Le parcours de soin

La réforme de 2004 a institué “le parcours de soin”, applicable depuis le 1er janvier 2006.

La loi vous invite à choisir un médecin “traitant”, le plus souvent votre médecin de famille, pour vous inscrire dans un parcours de soins coordonnés, en vous orientant si besoin vers d’autres médecins dits “correspondants”.

Si vous ne respectez pas ce parcours, vos soins vous reviennent plus chers. Vous pouvez subir en effet deux types de majorations :

  • Une majoration d’honoraires par le médecin,
  • Une majoration de la partie restant à votre charge (non remboursée par l’assurance maladie).

    Ces majorations n’ont pas cours si vous consultez en situation d’urgence ou sur un lieu éloigné de votre domicile. Par ailleurs, l’accès direct à certains médecins spécialisés est autorisé (gynécologues, ophtalmologues, dentistes, psychiatres et neuropsychiatres). A noter que les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés par le parcours de soin.

Enfin, sachez qu’une contribution forfaitaire de 1€ s’applique à chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, examen radiologique ou analyse de biologie. Ce montant de 1 € est déduit de votre remboursement de Sécurité sociale, et ne peut dépasser 50 € par an et par personne.

Ci-après quelques exemples de remboursements SS actualisés en euros sur la base du tarif de convention

NB/ Le Régime spécial Alsace Moselle ne rentre pas dans ce champs d’application

Les mutuelles de fonctionnaires jouent un rôle de premier plan dans le monde de la mutualité.

Ce sont les seules mutuelles gestionnaires du régime obligatoire d'assurance maladie (pour les fonctionnaires), par délégation de la loi ou des CPAM.

Elles versent au total 35,5% de l'ensemble des prestations mutualistes.
Elles fédèrent 34 mutuelles et unions de mutuelles, spécialisées par catégories professionnelles. Cela représente plus de 75% des adhérents de l’ensemble des mutuelles de fonctionnaires.

Avec 9 millions de personnes garanties, la MFP regroupe un quart des effectifs de la Mutualité Française.

Compte tenu de son poids dans la mutualité, les dirigeants de la MFP représentent très souvent la FNMF au sein des conseils d'administration des caisses d'assurance maladie.

  • 5 millions d'adhérents
  • 9 millions de personnes protégées
  • 2ème opérateur de la carte Vitale après la CNAMTS avec 7 millions de cartes diffusées depuis 1998
  • 2 200 établissements hospitaliers, 28 000 chirurgiens-dentistes et 2 300 centres optiques conventionnés
  • Mutuelles des Affaires étrangères :
  • Mutuelle Familiale France et Outre-mer (MFFOM)
  • Mutuelle des Affaires Etrangères (MAE)
  • Mutuelles des Affaires sociales :
  • Mutuelle Générale des Affaires Sociales (MGAS)
  • Mutuelle Nationale des Hospitaliers et des Professionnels de la Santé et du Social (MNH)
  • Mutuelles de l'Agriculture :
  • Mutuelle Interiale (INTERIALE)
  • Mutuelle SMAR (SMAR)
  • Mutuelles de l'Assemblée Nationale : Mutuelle du Personnel de l'Assemblée Nationale (MPAN)
  • Mutuelles de la Culture :  Mutuelle de la Communication et de l'Audiovisuel (MCA)
  • Mutuelles de la Défense et du Transport :  
    Mutuelle Civile de la Défense (MCDEF)
  • Mutuelle des Sapeurs Pompiers de Paris (MSPP)
  • Union des Mutuelles de France de la Défense Nationale (UMFDN)
  • Caisse Nationale du Gendarme - Mutuelle de la Gendarmerie (CNG-MG)
  • Mutuelle Nationale Aviation Marine (MNAM)
  • Mutuelles de l'Education nationale :
    Mutuelle Générale de l'Education Nationale (MGEN)
  • Mutuelles de l'Emploi :
    Mutuelle Générale des Affaires Sociales (MGAS)
  • Mutuelles de l'Environnement :
    Mutuelle Interiale (INTERIALE)
  • Mutuelles de l'Equipement :
    Mutuelle Générale de l'Equipement et des Territoires (MGET)
  • Mutuelles des Finances et de l'Industrie :
    Mutuelle de l'Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (INSEE)
    Mutuelle du Trésor (MT)
    Mutuelle des Douanes (DOUANES)
  • Mutuelle Centrale des Finances (MCF)
  • Mutuelle des Agents des Impôts (MAI)
  • Mutuelle du Personnel de la Caisse des Dépôts et Consignations (MPCDC)
  • Mutuelle Nationale de l'Entr'aide Administrative (MNEA)
  • Mutuelle Générale de l'Economie, des Finances et de l'Industrie (MGEFI)
  • Mutuelles de l'Intérieur :
    Mutuelle Générale de la Police (MGP)
  • Mutuelles de la Justice :
    Mutuelle du Ministère de la Justice (MMJ)
  • Mutuelles Poste et Telecom :
    Mutuelle Générale (MG)

 

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